Костная пластика

Костная пластика (остеопластика) – хирургическая процедура в стоматологии, направленная на увеличение объема кости для закрепления в ней импланта. 

Для надежной фиксации дентального импланта в челюсти необходим определенный запас кости. В некоторых случаях собственной кости пациента недостаточно для проведения имплантации. В этом случае прибегают к остеопластике – восстановить объем кости при данной процедуре можно в высоту и ширину.

Недостаток ткани чаще всего связан с ее естественной убылью после удаления зуба. Кость на верхней челюсти убывает быстрее и по высоте (первые изменения заметны уже через 2-3 месяца после потери зуба), на нижней медленнее и в ширину (регресс наступает примерно через 6-12 месяцев). Атрофию не останавливает ношение съемных протезов – в среднем при их использовании за год пациент теряет до 3 мм собственной кости.

Показания и противопоказания

Если между удалением зуба и обращением за имплантацией проходит более полугода, чаще всего требуется остеопластика. Но список показаний шире:

• атрофия челюстной кости после удаления зуба;

• последствия травмы, в том числе при неудачном или осложненном удалении зубной единицы;

• индивидуальные особенности (тонкий альвеолярный гребень);

• пародонтит, пародонтоз;

• длительное ношение съемных протезов.

Перечисленные основания являются только предпосылками к проведению костной пластики. Решение о необходимости процедуры принимает хирург-имплантолог на основании диагностических исследований.

Остеопластика – это хирургическая операция. Поэтому при некоторых состояниях организма ее проведение категорически запрещено. В их числе:

• аутоиммунные и онкологические заболевания в стадии обострения;

• нарушения свертываемости крови;

• сахарный диабет в декомпенсированной форме;

• аллергия на анестетики;

• острые расстройства психического спектра.

Есть также перечень относительных противопоказаний, которые при необходимости проведения операции можно устранить при соответствующей терапии:

• обострения хронических болезней;

• неудовлетворительная гигиена полости рта;

• активное курение.

Остеопластику не проводят беременным и кормящим женщинам.

Виды костной пластики

Методики проведения процедуры на нижней и верхней челюсти различаются ввиду их различного анатомического строения.

Операция обязательно проводится с обезболиванием – применяется местный анестетик или седация, при которой пациент вводится в медикаментозный сон. Последний вариант подходит пациентам, которые сильно нервничают из-за операции.

На нижней челюсти

• Направленная костная пластика (НКР) позволяет увеличить объем кости в высоту и ширину. Пластика костной регенерации является неинвазивным методом. Зона с недостаточным объемом кости заполняется остеопластическим материалом и стимулятором роста, прикрывается защитной мембраной и ушивается. Процесс формирования новой ткани занимает до 4 месяцев, в этот период подсаженный материал заполняется кровеносными сосудами.

• Сосидж-техника (техника «колбаски») основана на применении коллагеновой мембраны естественного происхождения. Она в скором времени после операции пронизывается кровеносными сосудами, что улучшает питание тканей и ускоряет приживление материала.

• Расщепление альвеолярного отростка в настоящее время используется редко, хотя ранее это была широко распространенная операция. Ее суть заключается в том, что альвеолярный отросток в зоне имплантации разрезали вдоль, расширяли и в полученном пространстве фиксировали имплант. Свободные зоны вокруг него заполняли костной крошкой и прикрывали мембраной. Данный способ подходит только для пациентов с плотной костью. Кроме того при данной методике существует высокий риск осложнений.

• Туннельная (тоннельная) костная пластика применяется при частичной атрофии. Материал укладывают в созданный поднадкостничный туннель в области корней зубов. Методика позволяет получить плотную кость для дальнейшего крепления импланта.

• Пластика костными блоками применяется в ситуациях, когда приживление другого материала невозможно из-за высокого риска отторжения. Трансплантат берется из зоны бугра, скуловой кости верхней челюсти или из зоны подбородка. На место пересадки его крепят винтами. Аутогенная костная пластика – очень травматичная операция с двумя зонами работы и длительной реабилитацией.

• Костная пластика по Кюри также основана на работе с забранными у пациента трансплантатами в виде тонких пластин. Из них хирург делает своего рода каркас будущей кости, в который далее укладывается стружка. Результат операции – очень плотная многослойная кость. Но сама операция является очень травматичной.

На верхней челюсти

В зоне передних верхних зубов применяются методики работы на нижней челюсти.

При дефиците кости в области 4-7 верхних жевательных зубов костная пластика проводится в формате синус-лифтинга. 

Цель операции – через доступ в верхнечелюстной кости поднять мембрану гайморовой пазухи и заполнить освободившееся пространство костным материалом, создав необходимую для фиксации импланта высоту кости.

Основные разновидности синус-лифтинга:

• Открытый при высоте кости менее 5 мм. Доступ к пазухе осуществляют горизонтальным способом через отверстие в передней части челюстной кости. Вживление импланта производят после приживления, которое занимает до полугода.

• Закрытый при толщине кости от 5 мм. Подход к пазухе формируется вертикально через ложе, приготовленное для импланта. Его установка возможна сразу после внесения костного материала, то есть вертикальная костная пластика и имплантацию проводят в один этап.

• Балонный синус-лифтинг является разновидностью закрытого. Поднятие оболочки пазухи проводят с помощью баллона, заполненного жидкостью. Способ менее травматичный, но более длительный по времени проведения.

Виды пластики по времени проведения

Провести остеопластику можно на различных этапах, для этого не обязательно выжидать время после потери зуба. При выраженном недостатке ткани, определяемом на этапе удаления зуба, рекомендуется провести остеопластику сразу после удаления зуба. Костный материал в этом случае добавляется в лунку удаленного зуба, а при необходимости увеличения высоты верхнечелюстной кости проводится вертикальный синус-лифтинг.

Костная пластика при имплантации проводится двумя способами:

• Одноэтапная. Костная пластика и имплантация проводятся одновременно, если высоты собственной кости пациента достаточно для нормальной стабильной фиксации импланта (от 5 мм минимум).

• Двухэтапная. Сначала проводят остеопластику, выжидают около полугода для приживления пересаженного материала. Далее проводят имплантацию. Методика применяется при высоте кости менее 5 мм.

Если результаты пластики неудовлетворительные, что возможно при плохом приживлении материала или ошибках при проведении операции, то проводят вторичную пластику. Допуск к новому хирургическому вмешательству разрешен после завершения реабилитации последствий первого вмешательства, за исключением случаев, когда требуется экстренная операция для устранения последствий хирургических ошибок при проведении первой пластики. В этой связи важно обращаться внимание на опыт и компетенции лечащего хирурга-стоматолога.

Костную пластику и синус-лифтинг проводят специалисты с квалификацией челюстно-лицевого хирурга.

Материалы для костной пластики

В стоматологии сегодня применяют материал синтетического и натурального происхождения:

• Аутотрансплантат – собственная ткань пациента, которую забирают непосредственно перед пластикой из других зон рта.

• Аллогенный материал получают от других пациентов. Чаще всего это трупные кости, которые проходят многоступенчатую обработку и переработку, в результате чего приобретают стерильность.

• Ксенотрансплантат получают от животных, преимущественно – от крупного рогатого скота. В современной стоматологии является одним из наиболее популярных материалов, так как имеет хорошую приживаемость и невысокую цену.

• Аллотрансплантат получают синтетическим путем в лабораториях. Это относительно недорогой и доступный материал, однако он нередко вызывает отторжение.

Костный материал для пересадки может иметь форму блоков, пластин (при пересадке собственной кости), но чаще всего представлен в таких фракциях, как крошка и гранулы.

Не менее важное значение для успеха операции имеет вид мембраны. Она закрывает подсаженный материал, оберегая его от рассасывания.

Виды мембран:

• Резорбируемые самостоятельно рассасываются и не требуют удаления. Костная пластика с применением биодеградируемых материалов является золотым стандартом процедуры, так как исключает излишние хирургические манипуляции. Данные мембраны могут иметь животное или синтетическое происхождения.

• Мембраны из плазмы крови пациента изготавливают непосредственно перед операцией. Густой сгусток плазмы, полученный в центрифуге, используют как вариант резорбируемой мембраны при высоком риске отторжения материалов внешнего происхождения.

• Нерезорбируемые представляют плотные пленки и требуют удаления. Их установка оправдана при большом объеме костной пластике. 

Реабилитация

Восстановления после костной пластики проходит в 2 основных этапа:

• Первичный – до 10-14 дней – связан с заживлением швов на слизистой. Именно в этот период от пациента требуется четкое соблюдение рекомендаций, чтобы не допустить инфицирования области вмешательства и замедления процесса восстановления.

• Длительная реабилитация включает процесс приживления и укрепления пересаженного костного материала. В этот период он обрастает капиллярами, становится более твердым и в конечном итоге становится монолитным костным основанием, которое способно надежно удерживать имплант.

Рекомендации после костной пластики можно разбить по двум блокам, каждый из которых охватывает определенные временные этапы после вмешательства:

• 3 дня после операции: нормальным явлением будут боль и отек в зоне операции. Рекомендуются холодные компрессы на 10 минут каждые полчаса, прием болеутоляющих препаратов по назначению врача. Также доктор может прописать прием антибиотиков для исключения риска присоединения инфекции. Чтобы не травмировать оперированную область следует исключить твердую, горячую, острую пищу и напитки. Следует аккуратно полоскать полость рта после еды, не использовать в зоне вмешательства зубную щетку.

• 3-4 недели после пластики: следует отказаться от помещения бани, сауны, бассейна. Физические нагрузки должны быть дозированными, без перенапряжения. Следует исключить алкоголь и курение. Под запретом находятся плавание с аквалангом, чихание с закрытым ртом и другие действия, которые могут увеличить внутреннее давление (в том числе рекомендуется хотя бы 2 недели после операции исключить авиаперелеты).

Осложнения

Костная пластика – это серьезная хирургическая операция, последствия которой зависят не только от мастерства хирурга, но также от индивидуальных особенностей пациента и его четкого следования рекомендациям на период восстановления.

Рассмотрим основные осложнения после костной пластики:

• Боли после костной пластики являются нормой первые 3-5 дней, при этом характер боли должен постепенно утихать после 2-3 дня с момента операции. Если болевые ощущения нарастают, приобретают нетерпимый характер, то следует немедленно обратиться за медицинской помощью.

• Отек после костной пластики в среднем держится до 5 дней. При этом отечность нарастает в течение 24-48 часов после операции, а далее постепенно уходит вниз. Снизить отек помогут холодный компресс и сон на высокой подушке или в положении полусидя. Если отек после пластики только нарастает, сопровождается сильной болью, то надо срочно обратиться за помощью. Отек на верхней челюсти, как правило, более обширный. На нижней челюсти менее заметный. Но это также зависит от индивидуальной реакции организма и обширности вмешательства.

• Высокая температура – повод для немедленного обращения к врачу, так как она является свидетельством воспаления. Нормальным повышением температуры после пластики является диапазон до 37-37,5 градусов без ощущения лихорадки. Более высокие значения не являются нормальным ходом реабилитации.

• Расхождение швов возможно, если пациент нарушил правила восстановительного периода. Заметить это можно по кровотечению из оперируемой области. Если после костной пластики разошелся шов, необходимо сразу обратиться к лечащему хирургу для наложения нового шва.

• Выход костного материала можно заметить по наличию в полости рта крошки или гранул. Это свидетельствует о смещении или разрыве мембраны, что является показанием к обращению к хирургу. Сложнее заметить выход материала в полость гайморовой пазухи при синус-лифтинге. Такое осложнение дает о себе знать появлением кровянистых выделений из носа, ощущением заложенности и воспаления в пазухе.

Многие деструктивные процессы после операции могут быть свидетельством отторжения материала после пластики. Ее основные приметы:

• сильная болезненность и отечность тканей в зоне вмешательства;

• повышение температуры;

• кровоточивость;

• подвижность импланта, если он был зафиксирован одновременно с добавлением костного материала;

• появление свищевых ходов на десне для выхода гноя.

Вероятность отторжения зависит от индивидуальных особенностей организма, характера использованного материала и качества выполненной операции. Но триггером для отторжения могут стать и нарушения режима реабилитации – например, активное курение сразу после процедуры.

Частые вопросы

Больно ли делать костную пластику?

Сколько приживается костный материал при костной пластике?

Когда можно есть после костной пластики?

Разрешен ли алкоголь после костной пластики?

Отзывы

Екатерина:

Костную пластику в клинике «…» делали одновременно с имплантацией. Хирург работал на нижней челюсти, поэтому я сильно не волновалась. По сравнению с обычной имплантацией процедура шла дольше, но каких-то неприятных моментов не было. Обезболивание сработало отлично. Реабилитация после тоже прошла достаточно мягко.

Николай Геннадьевич:

Прошел подсадку костной ткани перед установкой имплантов под жевательные зубы внизу. Был уверен, что можно установить титановый корень и без этого. Но врач все очень подробно мне объяснил и показал. Сама операция не сказать чтобы страшная. Был отек небольшой после и пил болеутоляющие пару дней. Сейчас ждем когда приживется окончательно – процесс идет хорошо, так что скоро допустят к имплантации.