Лечение каналов зуба

Лечение зубных каналов относится к разделу эндодонтии и включает работу врача-стоматолога по удалению пульпы и дальнейшей пломбировке. Эндодонтическое лечение показано при глубоком кариесе, который затрагивает пульпу и сопровождается болевыми ощущениями.

Анатомия корневых каналов зубов

Внутри каждой зубной единицы находится камера с рыхлой пульпой, которая пронизана нервными окончаниями, кровеносными и лимфатическими сосудами, и отходящими от нее вдоль корней корневыми устьями. По ним поступают необходимые вещества для питания тканей и иннервации.

Анатомически строение корневых каналов зависит от формы и положения зуба в полости рта, а также от индивидуальных особенностей пациента.

Классификация системы зубных каналов была впервые предложена в 1969 году Вейне и далее постепенно расширялась за счет введения в нее дополнительных возможных конфигураций. Основу классификации составили четыре типа каналов:

1. Один, идущий от пульпы до верхушки корня (апекса).
2. Два, отходящие от пульпы и сливающиеся в один у апекса.
3. Два, идущие от пульпы параллельно друг другу.
4. Один, разделяющийся на два только около верхушки зуба.

В целом эта система только схематично определяет возможные вариации строения корневых устий и не включает того разнообразия вариантов, с которыми стоматологи сталкиваются в практике.

Более того, она охватывает только одно- и двухканальные зубы, в то время как моляры имеют по три и даже четыре корня.

Виды зубных каналов

Выделяют три основных вида:

• Дистальный канал корня зуба – единственный канал, который чаще всего имеет форму овала. В 92% случаев такой вариант встречается на зубах с одним корнем.
• Небный канал обозначается при наличии нескольких устий как тот, который расположен в небной части.
• Щечный и язычный каналы – дополнительные ответвления, которые отходят от центрального в сторону щеки или языка.

По форме каналы могут быть:

• овальные или круглые – наиболее удобные для эндодонтического доступа;
• щелевидный канал зуба – узкий изогнутый канал, сложный для работы и требующий расширения для качественной очистки и пломбировки.

Форма каналов во многом является индивидуальной предрасположенностью пациента.

Длина зубного канала

Данный фактор связан с размерами зубов, челюсти и корней. В среднем величина варьируется на протяжении от 10 до 20 мм. Для визуального определения длины часто применяют метод соотношения длин коронки и корня, которые в большинстве случаев соотносятся как 1 к 2.

Вычислить длину каналов, а также их количество, лучше всего помогает рентгенография.

Количество каналов в зубах

Сколько каналов в зубах, зависит от индивидуальных особенностей у конкретного пациента. Приведем наиболее распространенные варианты числа каналов в различных зубах:

Расположение зуба	Номер зуба	Название зуба	Количество каналов
Нижняя челюсть	41, 31	центральный резец	1 (70%), 2 (30%)
	42, 32	боковой резец	1 (56%), 2 (44%)
	43, 33	клык	1 (94%), 2 (6%)
	44, 34	первый премоляр	1 (74%), 2 (26%)
	45, 35	второй премоляр	1 (85,5%), 2 (13,5%)
	46, 36	первый моляр	3 (64%), 4 (28%), 2 (6%)
	47, 37	второй моляр	3 (77%), 2 (13%), 4 (7%), 1 (3%)
	48, 38	третий моляр (зуб мудрости)	Чаще 3 или 4
Верхняя челюсть	11, 21	центральный резец	1 (100%)
	12, 22	боковой резец	1 (100%)
	13, 23	клык	1 (100%)
	14, 24	первый премоляр	2 (85%), 1 (9%), 3 (6%)
	15, 25	второй премоляр	1 (75%), 2 (24%), 3 (1%)
	16, 26	первый моляр	3 (56,5%), 4 (43,5%)
	17, 27	второй моляр	3 (57%), 4 (40%), 2 (2%), 1 (1%)
	18, 28	третий моляр (зуб мудрости)	Чаще 2 или 3

Нумерация зубов, указанная в таблице, принята у стоматологов в связи с делением верхней и нижней челюсти на четыре четверти:

• четверть 1 (зубы с 11 по 18) – верхняя челюсть справа;
• четверть 2 (зубы с 21 по 28) - верхняя челюсть слева;
• четверть 3 (зубы с 31 по 38) - нижняя челюсть слева;
• четверть 4 (зубы с 41 по 48) - нижняя челюсть справа.

Каналы молочных зубов

В целом строение молочных зубов схоже с анатомией постоянных, но в меньших масштабах. Временные зубы имеют меньшие размеры, поэтому их корни гораздо тоньше.

Особенностью корней молочных моляров является их расхождение в стороны. Это необходимо для адекватного формирования и прорезывания постоянных премоляров.

В период развития ребенка, роста челюсти и с началом прорезывания постоянных зубов длина корней молочных зубов постепенно уменьшается. Это естественный процесс резорбции, который важно учитывать при лечении каналов у ребенка.

При эндодонтическом лечении у детей используют резорбируемые (рассасывающиеся) материалы, которые не помешают естественному процессу смены зубных единиц.

Показания к лечению каналов зуба

• Воспаление канала (пульпит) – воспаление пульпы из-за попадания в нее болезнетворных микроорганизмов. Наиболее частая причина, почему воспалились зубные устья – это запущенный кариес.
• Периодонтит – воспаление корней и прилегающих к ним тканей.

Таким образом, основным показанием к лечению является инфекция в канале, причины которой могут быть различными.

Воспаление сопровождается следующими симптомами:

• резкая боль в области зубной единицы, которая увеличивается при прикосновении;
• острая реакция на горячую и холодную пищу, напитки;
• воспаление и отечность десны и прилегающих тканей (флюс);
• неприятный запах изо рта.

Перечисленная симптоматика характерна при остром воспалении. Хроническое протекание инфекции зубных каналов может не иметь ярких признаков и диагностируется только в стоматологическом кабинете.

Противопоказания к лечению каналов

Лечение не проводится при наличии следующих противопоказаний:

• значительное разрушение тканей зуба, когда спасти зубную единицу уже невозможно и единственный выход – это удаление;
• непроходимые устья с углом изгиба более 50% – в некоторых случаях лечение возможно, но требует работы опытного стоматолога и использования современных инструментов;
• облитерированный канал зуба. Патологическое состояние, при котором канал зарастает твердыми тканями, что внешне выражается в обесцвечивании коронковой части. Возможность лечения зависит от степени облитерации.
• склерозированные каналы также значительно сужаются или полностью закрываются, что существенно затрудняет их нахождение и лечение. Такая патология характерна для пожилых пациентов и затрудняет визуальное обнаружение устьев корневых каналов.

Цены на лечение каналов в Москве

Количество каналов в зубе	Стоимость чистки и пломбирования, руб.
1	от 8990
2	от 16990
3	от 19900
4	от 19900

Этапы и методы лечения зубных каналов

Выделяют два основных сценария лечения:

• Первичное лечение называют депульпированием, так как при нем удаляют пульпу. 
• Повторное лечение требуется, если при первичном были допущены нарушения и требуется провести повторную пломбировку.

Оба вида лечения базируются на основных эндодонтических методах, из которых складывается общая процедура лечения зубных каналов.

Первичное лечение зубных каналов

Складывается из нескольких этапов, которые можно объединить в несколько групп.

Подготовка к лечению

• Диагностика. Стоматолог осматривает полость рта визуально и с помощью инструментов. Оценку степени повреждения проводят по прицельному рентгеновскому снимку или результатам КТ.
• Анестезия. Обязательная часть лечения, так как контакт с нервным сгустком пульпы без обезболивания вызовет у пациента острую боль. Анестетические препараты решают эту проблему, полностью блокируя болевые симптомы на время лечения.
• Открытие доступа к пульпе. С помощью стоматологических инструментов врач убирает все кариозные ткани, постепенно открывая доступ к сердцевине зуба. 

Удаление нерва и чистка каналов

• Удаление нерва. Пораженную пульпу необходимо полностью удалить. Для этого используют резьбовые инструменты, на которые «накручивают» нервы и вытягивают их из устий. Эти инструменты могут быть ручными или машинными, работающими на малых оборотах.
• Чистка и расширение корневых каналов. После вскрытия канала и удаления нерва важно полностью очистить его от остатков инфицированных тканей. В процессе этого устья расширяют, выравнивают и сглаживают. Наиболее успешно это можно сделать методом механической обработки.
• Ирригация канала. После чистки корневые устья обрабатывают антисептическими препаратами, чтобы полностью убрать остатки инфекции. Каждый стоматолог решает чем промывать каналы в зависимости от ситуации и собственного опыта. Среди наиболее часто применяемых антисептиков – гипохлорит натрия, хлоргексидин, перекись водорода в определенной концентрации.

Лечение внутри каналов зуба

В некоторых случаях до пломбировки необходимо произвести лечение. В частности, это требуется при лечении пульпита при периодонтите у пациента. В этом случае после закладки лекарственных средств, стоматолог наложит временную пломбу и пригласит пациента на следующий прием через некоторое время. Это может быть от 7 дней до 2-3 недель в зависимости от выбранного препарата и степени воспалительного процесса.

На данном этапе могут быть проведены следующие манипуляции:

• Заполнение канала зуба кальцием. Препараты с гидроксидом кальция закладываются в зубные устья при пародонтите, периодонтите, воспалении пульпы и костной ткани. Для чего кладут кальций в канал зуба – препараты на его основе эффективно убивают микроорганизмы, снижают чувствительность и оказывают лечебный эффект.
• Закладка в канал лекарственных препаратов. Для снятия воспаления в случаях запущенного пульпита, в устья кладут лекарства. Чаще всего это антибиотики местного действия и противовоспалительные препараты. Какие лекарства заложить в канал зуба, решает стоматолог на основе анамнеза пациента.

Пломбирование (обтурация) канала зуба

Пломбирование каналов – процедура их герметизации, которая необходима для защиты от инфекции.

Обтурация (пломбирование) проводится после расширения, сглаживания и обработки устий антисептическими средствами. 

Основная цель пломбирования – равномерно, без пустот, заполнить канал биоинертным материалом, который сохранит герметичность и не допустит попадания инфекции.

Заполнение производится через камеру, в которой ранее находилась пульпа, поочередно для всех устьев.

Пломбировочные материалы для каналов зубов

Способ и качество обтурации напрямую зависит от материалов, которые стоматолог использует для пломбирования.

Основные требования к данным материалам следующие:

• биоинертность;
• контрастность для определения на снимке;
• пластичность;
• герметичность;
• быстрое застывание.

Рассмотрим основные материалы, которые применяются в современном эндодонтическом лечении.

• Горячее пломбирование каналов зуба гуттаперчей. Эффективная методика обтурации горячей гуттаперчей позволяет материалу, разогретому до очень жидкого и пластичного состояния, легко проникать во все изгибы и микроканалы. 
• Пломбирование холодной гуттаперчей. В этом случае стоматолог вводит в устье гуттаперчевые штифты, постепенно утрамбовывая их. В зависимости от ширины канала, в нем могут разместиться от 4 до 8 штифтов.
• Пломбирование пастой. Канальное отверстие заполняют пластичной массой, которая постепенно затвердевает в нем. Пасты или силеры для пломбирования каналов зубов используются вместе с гуттаперчевыми штифтами, чтобы обеспечить полное заполнение устьев.

Завершение лечения

После пломбировки канальных отверстий, стоматолог восстанавливает коронковую часть зуба, полностью закрывая пломбой очищенную зону для доступа к пульпе. Если стенки зубной единицы при этом остаются достаточно тонкими, то для укрепления в одно из устьев устанавливают штифт. Он удерживает пломбу и стенки от возможного разрушения, принимая на себя часть давления при пережевывании пищи.

Повторное лечение каналов зубов

Если после проведенного эндодонтического лечения зуб продолжает болеть, появляется отек десны, то это свидетельствует о наличии инфекции и воспалительном процессе в пролеченном зубе. Причины этого могут быть различными:

• повторный кариес;
• неочищенный до конца корневой канал;
• обломок эндодонтического инструмента в устье;
• перфорация корня.

В этих ситуациях для спасения зубной единицы требуется повторное лечение. Его схема повторяет схему первичного лечения, за исключением одного нового этапа – распломбировки каналов.

Распломбировка каналов зуба

Процедура включает очистку устий от старой пломбы и инфицированных тканей. Для этого используются следующие способы:

• Механический. Удаление инфицированных материалов и тканей проводится с помощью специальных инструментов.
• Химический. Каналы обрабатывают специальными препаратами для уничтожения патогенной микрофлоры.
• Смешанный. Чтобы удалить старый пломбировочный материал стоматолог использует инструменты, а дезинфекцию проводит с помощью химических веществ.

После повторной обработки канальные отверстия пломбируют заново по стандартной схеме.

Ретроградное пломбирование

Бывают ситуации, когда повторное пломбирование канальных устьев стандартным способом невозможно. Чаще всего такие ситуации возникают при повторном лечении:

• есть коронка, снять которую невозможно;
• канал сужен или полностью зарос;
• в устье выявлен обломок инструмента, оставленного после первичного лечения;
• канал сильно искривлен;
• разрушена верхушка корня.

В таких нестандартных ситуациях стоматологи прибегают к методу ретроградного лечения. Доступ к каналу обеспечивают не через коронковую часть зуба, а через корень. Для этого отслаивают лоскут десны и удаляют вершину корня примерно на 3 мм. Далее проблемный канал очищают, промывают и пломбируют. После застывания массы лоскут десны возвращают на место и фиксируют швами.

Методика позволяет сохранить зуб, на который после первичного эндодонтического лечения была установлена коронка.

Лечение и пломбирование каналов молочных (временных) зубов

Мнение о том, что не нужно лечить каналы молочных зубов ошибочно и опасно. Инфекция из пульпы может перекинуться на челюстную кость и стать причиной хронического воспаления. Это, в свою очередь, крайне негативно влияет на зачатки постоянных зубных единиц.

Методика лечения и пломбирования устьев временных зубов аналогична технике работы с постоянными единицами. Однако, стоматолог при выборе пасты для пломбирования должен учитывать степень твердости зубов маленького пациента.

Молочные единицы постепенно стираются. Этому естественному процессу, который подготавливает появление постоянных зубов, не должны препятствовать проведенные стоматологические манипуляции. Поэтому для лечения зубных каналов у маленьких детей применяют мягкие пасты, обогащенные кальцием, фтором и другими минералами. Они имеют примерно ту же скорость стирания, как собственная эмаль молочных зубок.

Лечение каналов зуба мудрости

«Восьмерки» не всегда подлежат эндодонтическому лечению. О необходимости проводить такие манипуляции следует судить по следующим признакам:

• зуб полностью прорезался и имеет достаточно места в зубном ряду;
• у него есть антагонист, с которым происходит смыкание;
• он не мешает соседним зубам и не является причиной их разрушения.

Если восьмерка соответствует всем критериям, то она подлежит лечению. Но нередко эндодонтические процедуры для нее осложняются его сильно искривленными устьями. Чтобы лечение прошло успешно, в этой ситуации можно прибегнуть к современному способу с применением стоматологического микроскопа.

Лечение каналов зуба под микроскопом

Работа в узком пространстве пульпы и устий осложняется в первую очередь тем, что практически не предоставляет стоматологу возможности визуального контроля. Стоматологический микроскоп, который увеличивает область манипуляций до 40 раз, решает эту проблему.

Дентальные микроскопы в настоящее время наиболее востребованы именно для эндодонтического лечения. Использование высокотехнологичной техники дает практически 100% гарантию терапии за счет детального контроля каждого участка в области манипуляций.

Преимущества лечения с применением дентального микроскопа:

• врач видит малейшие ответвления в устье и не пропустит их;
• благодаря многократному увеличению удаляются только пораженные ткани;
• лечение проходит комфортно для пациента и врача: стоматолог с микроскопом находится на расстоянии 20-30 см от пациента, который удобно лежит всю процедуру.

Привлечение стоматологического микроскопа существенно снижает риск осложнений при эндодонтическом лечении и особенно необходим при обращении с периодонтитом.

Осложнения при лечении каналов зуба

Работа с зубными каналами относится к категории наиболее сложных и ответственных стоматологических процедур. Нередко она сопровождается различными осложнениями. Перечислим основные из них:

• Сломанный инструмент в канале зуба. Зубные устья имеют сложную анатомию, поэтому нередко в них остаются мелкие обломки от эндодонтических инструментов. Не всегда такие обломки являются причиной воспаления и требуют извлечения.
• Отек после лечения каналов зуба. Небольшой отек после эндодонтического лечения является вариантом нормы, если он постепенно спадает и не сопровождается болью, повышением температуры и лихорадкой. Если отечность тканей не проходит, а только нарастает, то следует немедленно обратиться к стоматологу.
• Воспаление каналов зуба после пломбирования. Происходит из-за оставления в них остатков инфицированных тканей и имеет яркую картину – это ноющая боль, которая увеличивается при надавливании. В такой ситуации следует срочно обратиться за повторным лечением.
• Канал не запломбирован полностью или частично. Это может произойти по причине пропуска ответвления, которое не было заметно на рентгеновском снимке и не обнаружено в процессе лечения. Оно является источником инфекции и причиной постоянной ноющей боли.
• Пломбировочный материал вышел за пределы канала. Выход за границы верхушки корня не всегда сопровождается неприятными ощущениями и воспалением. Это зависит от того, каким материалом велось пломбирование.
• Перфорация стенки корневого канала. Неестественное отверстие в стенке возникает при ошибке в ходе механической обработки канала, установке штифта. Закрытие перфорации стенки корневого канала зуба производят препаратами на основе кальция, так как сообщение с окружающими тканями может стать причиной их воспаления.

Частые вопросы и ответы

В такой ситуации рекомендуется установить на зубную единицу коронку. После удаления нервов ткани зуба перестают получать необходимое питание и потому будут разрушаться еще быстрее. Установка коронки в такой ситуации позволяет существенно продлить жизнь зуба.

Боль при эндодонтическом лечении на современном этапе стоматологии полностью отсутствует. Для обезболивания применяются эффективные анестетики местного действия, которые полностью безопасны для пациента, в том числе для беременных женщин, и обеспечивают полное блокирование болезненных ощущений на весь период лечения. В среднем оно занимает от одного до полутора часов.

Боль после чистки устий является нормальным явлением, если не продолжается более трех дней и имеет характер постепенного угасания. Чаще всего это пульсирующая боль после чистки каналов зуба, которая является отражением тех манипуляций, которые проводились там. 

Сильная боль после лечения, которая сопровождается отечностью десны, требует немедленного обращения к стоматологу и не является вариантом нормы даже в первые дни.

Болезненные ощущения после эндодонтического лечения возможны, но необязательны. Сколько болит зуб после пломбировки каналов зависит от индивидуальных особенностей пациента и от того, чем промывают каналы зубные каналы. В среднем такие ощущения не превышают трех дней.

У такой боли могут быть разные причины: естественное травмирование канала во время чистки, аллергическая реакция на лекарственный препарат, попадание инфекции в канал. Если лечащий врач не предупреждал вас о возможных болевых ощущениях, рекомендуем срочно обратиться к стоматологу.

Открытый канал в зубе – прямой путь для проникновения инфекции. Поэтому ответ на вопрос «Можно ли оставлять каналы зуба открытыми?» отрицательный. Такое возможно только в ситуации, когда зуб подлежит удалению. Если перед стоматологом стоит цель сохранить зубную единицу, а провести эндодонтическое лечение в один прием не получается, то используется временная пломба. Она предотвращает проникновение патогенной микрофлоры. В зависимости от причин установки временной пломбы, ходить с ней можно от недели до 2-3 месяцев, например, на время лечения воспалительного процесса.

Решение о применении того или иного пломбировочного материала принимает врач-стоматолог, отталкиваясь от возраста пациента, особенностей его зубов и каналов, проведенного эндодонтического лечения.

Длительность процедуры зависит от числа каналов, их строения. Чистка каналов может занять от 20 минут до полутора часов.

Штифт устанавливают для укрепления зубной единицы и предотвращения ее разрушения. Нижнюю часть штифта фиксируют в канале зуба, а верхняя является опорой под коронку или пломбу. Она защищает зуб от разрушения, особенно если после лечения глубокого кариеса собственные стенки стали тонкими.

Все необходимые рекомендации - чем полоскать зуб после чистки каналов, стоит ли принимать антибиотики при воспалении зубных каналов и другие моменты - даст лечащий врач. Ни в коем случае не нужно заниматься самолечением. В большинстве случаев после пломбировки каналов не требуется вводить никаких ограничений или принимать какие-либо препараты.

Отзывы на чистку и пломбирование каналов зуба

Екатерина Ф., 38 лет:

Федор Куприянов, пациент «All Smiles»:

Марина И.: